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Area scientifica > Medicina subacquea
Barotraumi dell’orecchio e dei seni paranasali
Definizione:
Lesioni a carattere acuto, subacuto o cronico e recidivante a carico dell’orecchio e dei seni paranasali, sono dovuti al mancato equilibrarsi della pressione delle cavità nasali e paranasali con la pressione ambientale durante la discesa, quindi all’aumentata pressione locale, o durante la risalita, diminuita pressione ambientale con barotrauma inverso.
Ciò può essere dovuto ad inadeguate manovre di compensazione od a cause patologiche che comportino la mancanza del normale afflusso di aria alle cavità dell’orecchio.
L’iperpressione determina ischemia e stimolazione delle fibre sensitive, la depressione causa congestione vasale, edema della mucosa, trasudato e muco riempiono il seno con stimolazione delle fibre sensitive, se il processo avviene rapidamente la mucosa può distaccarsi dall’osso e creare un ematoma.
Prevenzione:
Non immergersi in caso di infiammazioni acute o croniche delle vie respiratorie, eliminare dall’orecchio eventuali tappi di cerume, non impiegare cappucci protettivi troppo stretti che impediscono l’equilibrio di pressione a livello dell’orecchio, scendere lentamente, eventualmente con l’aiuto di un cavo, in modo da potersi fermare in caso di difficoltà di compensazione.
Effettuare sin dai primi metri le manovre di compensazione in modo da evitare forzature eccessive specie nel caso in cui si utilizzi la manovra di Valsava.
Patologie predisponenti:
Allergie, Deviazioni settali o neoformazioni delle cavità nasali stenosanti, irritazione cronica da fumo, gas di scarico, irritanti chimici, uso prolungato di vasocostrittori, Rinite vasomotoria, Esiti di interventi chirurgici erronei
Occorre arrestare la discesa al primo sintomo di dolore auricolare o sinusale, e se persiste interrompere l’immersione e risalire.
Nelle otopatie barotraumatiche distinguiamo:
Forme acute:
dolore acuto con ottundimento dell’udito, il dolore può essere irradiato alla mastoide, alla guancia, alla parotide, talvolta presenza di ronzii e vertigini.
All’otoscopia distinguiamo 5
gradi:
1. Arossamento del manico del martello e della membrana di Shrapnell
2. Timpano retratto ed uniformemete arrossato scarsamente mobile alla manovra di Valsava
3. Timpano retratto e congesto con rottura di vasi timpanici e presenza di versamento sieroso nella cavità timpanica
4. Emato-timpano
5. Emato-timpano con rottura della membrana timpanica e presenza di sangue nel condotto uditivo.
Forme recidivanti e croniche:
decorso più lungo e grave con timpano sempre retratto con ritorno molto lento alla posizione normale
Le forme croniche si osservano dopo molti anni di esposizione alle variazioni di pressione con timpano retratto ed ispessito, con perdita della normale lucentezza, e talora, presenza di placche calcaree
Terapia:
Trattamento sintomatico e sospensione dalle immersioni, le forme acute guariscono senza complicanze, le forme recidivanti e croniche possono lasciare un’ipoacusia di trasmissione.
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Nelle Sinusopatie barotraumatiche abbiamo:
Sintomi: Dolore continuo o saltuario con localizzazione ai seni interessati:
Frontale : Dolore alla regione frontale esacerbato dalla pressione nel punto supero interno dell’orbita
Mascellare: Dolore di tipo gravativi localizzato sulla proiezione del seno mascellare superiore, esacerbato dalla pressione nella stessa sede e sul fornice gengivale superiore
Sferoidale: Dolore localizzato al centro del capo, di tipo gravativi, con irradiazione retro-orbitale, accompagnato, talvolta, da sindrome vertiginosa
Etmoidale: è sempre associato ad un’altra localizzazione, quindi il dolore si somma a quello dell’altra zona interessata con dolore tipo frontale, mascellare o etmoidale in base al seno interessato
Alla rinoscopia la mucosa appare congesta , presenza di trasudato sieroso o siero-ematico nel meato medio, se sinusite frontale o mascellare, nel rinofaringe se sinusite sferoidale o etmoidale, trasparenza ridotta alla diafanoscopia e opacamente del seno all’esame radiografico.
Terapia: Antinfiammatori ed antibioticoterapia, aerosolterapia, sospensione dalle immersioni
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Sindrome da colpo di ventosa
Definizione:
È caratterizzata da patologie che si manifestano in seguito a squilibri di pressione tra varie parti del corpo del subacqueo e le cavità rigide o semirigide della maschera o della muta.
La causa è il mancato equilibrio tra la pressione ambiente e la pressione interna della maschera o della muta stagna ciò in conseguenza della scarsa immissione di aria nella maschera o nella muta durante la discesa.
Le misure di prevenzione consistono nel compensare sempre adeguatamente gli spazi morti delle attrezzature ed in particolare della maschera, insufflando aria dal naso, evitare di scendere troppo velocemente o di precipitare verso il fondo in caso di mancanza di assetto o per troppa zavorra.
Se per qualche motivo si dovesse scendere in assetto pesante è consigliabile utilizzare un cavo guida.
L’occhio è costituito da tessuti ad alta concentrazione di acqua, le sue strutture sono incomprimibili.
Gli effetti negativi dell’aumento della pressione si sviluppano su vasi e sangue, che tramite il sistema dei vasi retinici e coroideali risentono della compressione dei polmoni all’aumentare della pressione idrostatica o della diminuzione della pressione d’ossigeno nei gas che sono sequestrati all’interno della maschera, in assenza di un adeguato ricambio.
Sintomi:
Nel colpo di ventosa con la maschera si evidenziano emorragie sottocongiuntivali, edema dei tessuti molli del volto, soffusioni emorragiche del sottocute, talvolta alterazioni a livello oculare, ed in casi più gravi, edema delle vie aree con asfissia.
Terapia:
Se vi è asfissia occorre ricorrere alla RCP con ventilazione assistita. Per le lesioni emorragiche al volto sono consigliati gli impacchi freddi, se presenti gravi emorragie sottocongiuntivali o gravi lesioni oculari occorre un intervento specialistico.
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Ipopressione polmonare
Definizione:
E’ una sindrome particolare a carico dell' apparato respiratorio dovuta a squilibri di pressione tra gas polmonari e pressione ambiente.
E' un incidente che rientra nella categoria di quelli definiti da effetto diretto della pressione; la causa più frequente è una discesa verso il fondo eccessivamente veloce cui non consegue un adeguato rifornimento di gas respiratori.
Come documentato nella figura , vi è una brusca riduzione del volume gassoso polmonare cui fa seguito un richiamo "ex - vacuum" di sangue nei capillari polmonari con conseguente iperafflusso e congestione degli stessi.
Può avvenire per disventilazione da temporaneo malfunzionamento dell' erogatore o da rapida discesa sul fondo per eccesso di zavorra.
Sintomi:
Possono andare dai più banali quali dolore toracico, emottisi e rinorragia , alla cianosi, asfissia e perdita di coscienza con shock
Terapia:
Se grave stato di shock occorre provvedere alla respirazione assistita ed alla RCP , eventuale respirazione a pressione positiva e ospedalizzazione. Nei casi più lieve la sintomatologia recede spontaneamente.
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Sovrapressione polmonare
Embolia gassosa arteriosa , Sindrome da sovradistensione polmonare
Definizione:
Avviene per arresto totale o parziale, volontario o involontario, della respirazione da parte del subacqueo durante la risalita, può esser dovuta ad un fattore psichico, fisiologico, patologico, fisico o meccanico.
Quando il subacqueo riemerge, il gas intrappolato nei polmoni si espande, rompendo gli alveoli.
Gli emboli gassosi vengono così spinti nella circolazione sistemica, al cuore e distribuiti ai tessuti.
Se il subacqueo si trova in posizione verticale, queste bolle tendono ad andare verso il cervello.
Quando le bolle aumentano di dimensioni e passano in arterie di calibro minore, raggiungono un punto oltre il quale non possono progredire e bloccano la circolazione.
Gli effetti del blocco circolatorio, specialmente al cervello, sono molto gravi e richiedono un trattamento immediato.
Sintomi:
Insorgono a distanza di 3 - 5 minuti dalla emersione, a differenza della patologia da decompressione dove compaiono più tardivamente.
Possono essere tutti presenti oppure solo alcuni oppure soltanto uno isolato.
Estremo affaticamento
Debolezza estrema
Sensazione di vertigine
Paralisi delle estremità o facciale
Disturbi della visione come appannamento
Sensazione di oppressione retrosternale, progressivamente ingravescente
Tosse e dispnea (respiro corto)
I segni obiettivabili sono:
Improvvisa perdita di coscienza (di solito subito dopo la emersione, talvolta prima)
Espettorato con schiuma sanguinolenta
Evidente difficoltà alla deambulazione
Stato confusionale con disturbi della vista (ad esempio movimenti nella direzione opposta, inciampo negli oggetti)
Paralisi o debolezza motoria (estremità o muscolatura faciale)
Collasso e perdita di coscienza
Convulsioni
Arresto respiratorio
Terapia:
Il pronto soccorso immediato consiste nel fare respirare ossigeno al 100 % alla vittima, da continuare senza interruzioni fino al momento dell' arrivo alla camera iperbarica.
Se il paziente è in stato di shock occorre praticare le manovre rianimatorie e la RCP.
La terapia consiste nel ricomprimere il paziente nel più breve tempo possibile. Ciò potrebbe comportare una riduzione di volume delle bolle con immediato ripristino della circolazione. La vittima dovrebbe ricompressa nel più breve tempo possibile e trattata con una appropriata tabella terapeutica solo dopo che sia stato appurato con certezza che la sintomatologia non sia attribuibile ad altre patologie come ad esempio coma diabetico, farmaci ecc..
Non devono mai essere messi in atto dei tentativi di ricompressione in acqua.
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Pneumomediatino e pneumopericardio
Enfisema mediastinico
L' enfisema mediastinico può derivare dalla rottura di una bolla pleurica o da una lesione polmonare, esofago, trachea o di un bronco principale. Sebbene non costituisca, di per sé, un evento gravissimo, può essere una possibile causa di embolizzazione gassosa arteriosa.
Sintomi e segni clinici:
Dolore retrosternale irradiato al collo, rachide cervicale o alla spalla
Dispnea
Sensazione di mancamento
Cianosi
Difficoltà respiratorie
Stato di shock
Enfisema sottocutaneo
Può avere lo stesso meccanismo patogenetico della embolia gassosa arteriosa ma non avere la stessa gravità clinica. Si verifica a causa di infiltrazioni di aria nel sottocutaneo e si localizza al collo o in regione sopraclavicolare.
Sintomi e segni:
Sensazione di pesantezza in regione cervicale
Alterazione del timbro vocale
Rigonfiamento o sovradistensione del collo
Sensazione di crepitio alla palpazione del collo
Alterazione del timbro vocale
Difficoltà di respirazione e/ o di deglutizione
Pneumotorace
Il pneumotorace è una conseguenza della infiltrazione di aria tra il polmone e la parete interna della cavità toracica. Poichè l' aria continua ad espandersi, ne consegue un collassamento totale o parziale del polmone. Nei casi più gravi, si può verificare una dislocazione del cuore.
Sintomi e Segni:
Comparsa improvvisa di tosse
Dispnea
Dolore toracico acuto, solitamente aggravato dalla inspirazione profonda
Cianosi della cute, delle labbra e delle unghie delle dita
Dolore toracico, esacerbato dai movimenti e dalle contrazioni
Tendenza del torace alla introflessione verso la zona colpita
Respiro rapido e superficiale
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Sindrome da sovrapressione del tubo digerente
Definizione :
È la conseguenza della sovradistensione dovuta all’espansione dei gas contenuti nello stomaco e nell’intestino per una loro maggiore pressione relativa rispetto alla pressione circostante. È causata dalla precedente presenza di una raccolta di gas nel tubo digerente, stomaco o intestino, che si espande durante la risalita del subacqueo.
La prevenzione si applica evitando bevande gasate appena prima dell’immersione, ed una alimentazione corretta che eviti la formazione di gas da fermentazione intestinale.
Se compaiono dolori addominali durante la risalita occorre arrestare la salita o risalire più lentamente per permettere ai gas di trovare il proprio equilibrio o di essere eliminati in modo naturale.
Sintomi:
Il dolore viene localizzato a livello addominale o epigastrico con difficoltà all’inspirazione che dà esacerbazione del dolore.
Terapia:
Rallentare la risalita permettendo la liberazione dei gas per via naturale, nel caso di lesioni da sovradistensione a livello addominale, statisticamente abbastanza rare, occorre ospedalizzare il paziente e provvedere agli accertamenti necessari per evidenziare segni di peritonite o di livelli idroarei.